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Data, _____________________
Al Comune di Monte San Giovanni Campano
Ufficio "AA.GG." 
protocollo.msgc@pec.ancitel.it
OGGETTO: CONCORSO "PRESEPI AL BORGO 2025" - MANIFESTAZIONE DI INTERESSE PER LA COSTITUZIONE DI UN ELENCO DI ESERCIZI COMMERCIALI DISPONIBILI ALL'ACCETTAZIONE DI BUONI ACQUISTO.
Io sottoscritto/a	  , nato a	……………..
il 	, codice fiscale  	……………..
residente in via	, n	, CAP. ………………
città	, in qualità di ……………………………………………………………………
del/della……………………………………………………………………………………………….
denominazione………………………………………………………………………………………..
forma giuridica	, con sede legale	……………..
via e n. civico ………………………………………………………………………………………..
tel. ………………………………. E-mail…………………………………………………………..
pec	…………………………………………….
Cod. Fiscale: 	  P.Iva……………………………………………..
IBAN…………………………………………………………………………………………………	
Intestato a…………………………………………………………………………………………..
in nome e per conto dello stesso,
DICHIARA DI MANIFESTARE IL PROPRIO INTERESSE AD ADERIRE ALL'ELENCO DI ESERCIZI COMMERCIALI, DISPONÌBILI ALL'ACCETTAZIONE DI BUONI ACQUISTO PER L'ACQUISTO DI BENI DI PRIMA NECESSITA'.

A tal fine, assumendosi la propria responsabilità e consapevole delle sanzioni penali stabilite dall'art. 76 e delle conseguenze di cui all'alt. 75 dello stesso D.P.R. n. 445 del 28/12/2000 e ss.mm.ii. in caso di dichiarazioni mendaci, falsità in atto o uso di atti falsi, con riferimento all'indagine di mercato di cui in oggetto:
DICHIARA:
-    che l'impresa è iscritta alla C.C.I.À.A. di	

al n. 	  in data 	 per l'attività

       ____________________________________________________________________________
-	che l'impresa non si trova in stato di fallimento, di liquidazione coatta, di concordato preventivo e che non siano in corso procedimenti per la dichiarazione di una di tali situazioni;

-	che non sussistono in capo allo scrivente dichiarante ed agli amministratori dell'impresa alcuna delle cause ostative di cui agli artt. dal 94 al 98 del D.Lgs. n. 36 del 31.03.2023.
DICHIARA altresì di aver preso visione dell'avviso integrale relativo all'iniziativa in oggetto e dell'allegato schema di convenzione e di accettarne pienamente le clausole tutte ai sensi dell'art.
1342 c.c.
FORMALMENTE ASSUME L'IMPEGNO DI:
1.	accettare i buoni acquisto emessi dal Comune di Monte San Giovanni Campano;
2.	consegnare la rendicontazione all'Ufficio "AA.GG." del Comune di Monte San Giovanni Campano, sito in piazza G. Marconi,    unitamente a tutti i buoni in originale di cui sia in possesso;
3.	considerare strettamente riservati i dati riportati nei buoni acquisto intestati ai vincitori del concorso e pertanto, a non divulgare e/o comunque a non rendere noti a terzi i dati personali e/o le informazioni fornite.
FIRMA
 Il legale rappresentante
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Si allega:
- fotocopia del documento di identità.