Allegato “A”

AL COMUNE DI
MONTE SAN GIOVANNI CAMPANO 
Piazza G. Marconi snc 
DOMANDA PER LA CONCESSIONE IN USO DELLA PALESTRA COMUNALE
Il/La sottoscritto/a 	 , nato a 	______________ il _______________CF 	 e  residente  a ___________________  in via ___________________ ,  in qualità di responsabile   del   	______________
(n. cellulare 	 )
C H I E D E
Di poter usufruire della palestra Comunale sita presso la scuola _______________________________
 Nei seguenti giorni:

LUNEDI’	dalle ore		alle ore		
MARTEDI’	dalle ore		alle ore		
MERCOLEDI’	dalle ore		alle ore		
GIOVEDI’	dalle ore		alle ore		
VENERDI’	dalle ore		alle ore		
SABATO	dalle ore		alle ore		
DOMENICA	dalle ore		alle ore		
La    ragione    sociale    dell’Associazione     o    del    Gruppo    sportivo:

Data inizio utilizzo palestra	Data fine utilizzo palestra	
L’impegno di restituire locali nelle condizioni di pulizia e agibilità in cui sono consegnati dal Comune; Eventuale copia dello statuto;
A questo proposito
Dichiara
•	che l'attività svolta non ha fini di lucro; 
•	di aver preso visione dell’ Avviso per l’utilizzo della palestra Comunale; 
•	che durante la presenza degli atleti in palestra sarà presente almeno un responsabile dell’Associazione  o del Gruppo 
 SI impegna 

•	a conservare e restituire alla conclusione dell’utilizzo le chiavi dei locali ed a non farne
duplicati; 
•	a rispettare e far rispettare tutte le norme per il corretto utilizzo delle attrezzature e dell’impianto.
Monte San Giovanni Campano, lì_____________	                                                       IN FEDE
                                                                                                                                                                _____________________